BIOPTICS

Η συνδοιασμένη τεχνική της διαθλαστικής χειρουργικής (lasik και ενδοφακού) για τις πολύ μεγάλες μυωπίες.

Καθώς η εμπειρία στη LASIK αυξάνει στις ΗΠΑ και Ευρώπη τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα κερδίζουν μεγαλύτερη αξία. Οι ιατροί μαθαίνουν τα όρια της επέμβασης για τις πολύ υψηλές διαθλαστικές ανωμαλίες και για μάτια με παθολογίες κερατοειδούς όπως κερατόκωνος και ανώμαλος αστιγματισμός. Ταυτόχρονα, το ενδιαφέρον για την ένθεση φακικών ενδοφθάλμιων φακών μεγαλώνει επίσης στις ΗΠΑ και παγκοσμίως. Οι ενδοφακοί αυτοί εξελίσσονται συνεχώς και υπόσχονται καλά αποτελέσματα. Παγκοσμίως, οι πιο δημοφιλής φακικοί ενδοφακοί είναι:

  • Implantable Contact Lens της Staar Surgical, ενδοφακός οπισθίου θαλάμου
  • Nuvita της Baush and Lomb, ενδοφακός προσθίου θαλάμου με στήριξη στην γωνία και οπτική ζώνη 5 mm και
  • Artisan της Ophtec, ενδοφακός από PMMA με στήριξη στην ίριδα.

Μια νέα εποχή

Το 1999 ο Robert Zaldivar, MD, επινόησε μια νέα τεχνική για της αντιμετώπιση πολύ υψηλών διαθλαστικών ανωμαλιών (-18 D έως –35 D) που συνδοίαζε την ένθεση ενδοφθάλμιων φακών σε φακικούς ασθενείς με την LASIK. Χρησιμοποίησε τον ICL με την LASIK για να διορθώσει διαθλαστικές ανωμαλίες πέρα από την δυνατότητα του φακού ICL. Ετσι, ο συνδοιασμός των δύο τεχνικών μπορούν να διορθώσουν διαθλαστικές ανωμαλίες πέρα από τις δυνατότητες της κάθε μιας ξεχωριστά.

Στην διεθνή πρακτική μου, είχα επιτυχία με τους φακούς ICL και Artisan. Τώρα χρησιμοποιώ τους φακούς Artisan πιο συχνά διότι δεν στηρίζονται στην γωνία καθώς και αποφεύγεται η θόλωση του προσθίου περιφακίου και η χρωστική διασπορά. Ο ενδοφακός Artisan διατίθεται με μια οπτική διάμετρο 6 mm και για συνταγές διόρθωσης άνω των –16 D. Για μεγαλύτερες διορθώσεις, ο φακός διατίθεται με διάμετρο οπτικής ζώνης 5 mm.

Χρησιμοποιώ την τεχνική Bioptics για μυωπίες άνω των 10 διοπτριών. Πρώτα, δημιουργείται το flap κερατοειδούς και στην συνέχεια τοποθετείται ο ενδοφακός Artisan στην ίδια συνεδρία. Δύο μήνες αργότερα, όταν θα μπορεί να υπολογιστεί η σφαιρο-κυλινδρική διαφορά που παρέμεινε με λογική ακρίβεια, το flap σηκώνεται και γίνεται η φωτοεκτομή με το laser με σκοπό την εμμετρωπία.

Η χειρουργική τεχνική

Προσπαθώ πάντα να υποδιορθώσω τους μύωπες, αφού προτιμώ να μείνω στην μυωπική πλευρά μετεγχειρητικά σε ασθενείς που χρειάζονται φακούς άνω των –16 D. Χρησιμοποιώ τους φακούς διαμέτρου 6 mm διότι προτιμώ την μεγαλύτερη οπτική ζώνη. Διορθώνω το υπόλοιπο της μυωπίας ή μυωπικού αστιγματισμού με την laser «ενδυνάμωση» της διαδικασίας.

Πρώτον, δημιουργείται το flap, βρέχεται η στρωματική επιφάνεια εκατέρωθεν και επανατοποθετείται στην θέση του. Στην συνέχεια γίνεται μια σκληρική τομή στον πιο κυρτό άξονα 1,5 mm από το limbus. Δημιουργείται έπειτα ένα σκληρικό τούνελ 6,5 mm. Χρησιμοποιώ σκληρική τομή για δύο λόγους: πιστεύω είναι ασφαλέστερη για ένα ενδεχόμενο μετεγχειρητικό τραύμα και προσφέρει σταθερότερη διάθλαση. Εγχέω Healon GV στον πρόσθιο θάλαμο και ενσταλλάζω Miochol για την πρόκληση μύσης. Μετά ο φακός Artisan τοποθετείται στον πρόσθιο θάλαμο και η τομή συρράφεται με τρία ράμματα prolene 10.0.

Ακολουθεί το πιάσιμο του φακού στην ίριδα και η επικέντρωσή του. Για τον εγκλωβισμό το φακού χρησιμοποιώ την ειδική βελόνα και μια σκληρή λαβίδα για ενδοφακούς. Το υπόλοιπο του ιξωδοελαστικού απομακρύνεται και η τομή κλείνει προσεκτικά με δύο ή τρία ράμματα prolene 10.0. Ολοι οι κόμποι θάβονται κάτω από τον σκληρό και ο επιπεφυκότας επανατοποθετείται με διπολική διαθερμία. (procedure photos).

Eνσταλλάσω μια σταγόνα Cosopt στο τέλος της επέμβασης σε ασθενείς χωρίς ιστορικό άσθματος προς αποφυγήν οφθαλμικής υπερτονίας από το ιξωδοελαστικό. Εκτελώ την επέμβαση με τεχνική BIOPTICS υπό τοπική αναισθησία στους ασθενείς που κρίνω ότι θα είναι συνεργάσιμοι κατά την διάρκειά της. Ειδάλλως, χρησιμοποιώ περιβολβική αναισθησία στους λιγότερο συνεργάσιμους ασθενείς. Η χρήση διαθερμίας στην σκληρική τομή προκαλεί περίπου 1,5 D αστιγματισμό τον πρώτο μετεγχειρητικό μήνα.

Η μετεγχειρητική θεραπεία περιλαμβάνει κινολόνες. Ο συνδοιασμός προτίμησης είναι οφλοξασίνη και πρεδνιζολόνη 1% τέσσερις φορές την ημέρα για μια εβδομάδα. Η πρεδνιζολόνη 1% συνεχίζει για άλλες τρεις εβδομάδες. Την ημέρα πριν της επεμβάσεως ή την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, γίνεται μια περιφερική ιριδοτομή με YAG laser προφυλάσοντας από ένα ενδεχόμενο γλαύκωμα από κορικό αποκλεισμό.

Ο ασθενής εξετάζεται την πρώτη ημέρα, την πρώτη εβδομάδα, τον πρώτο μήνα και δύο μήνες μετεγχειρητικά. Κατά την διάρκεια της επίσκεψης τον πρώτο και δεύτερο μήνα, γίνεται μια προσεκτική κυκλοπληγική διάθλαση και καθορίζεται το υπόλοιπο διαθλαστικό ισοδύναμο. Είμαι πολύ προσεκτικός για τις αποφάσεις που παίρνω στις διαθλαστικές αλλαγές που βλέπουμε τον πρώτο μήνα. Οι αλλαγές αυτές οφείλονται στην επανεπέκταση του σκληρού που είχε καυτηριαστεί κατά την επέμβαση. Μετά από τις δύο προσεκτικές διαθλαστικές αποτιμήσεις, το υπάρχον flap ανασηκώνεται και η υπόλοιπη διαθλαστική ανωμαλία διορθώνεται με το excimer laser. Για ασθενείς που χρειάζονται ενδοφακούς μικρότερους από –16 D, το διορθούμενο διαθλαστικό υπόλοιπο είναι περί τις –1 D με – 3 D. Η μετεγχειρητική θεραπεία περιλαμβάνει τοπική ενστάλλαξη οφλοξασίνης και πρεδνιζολόνης τέσσερις φορές ημερησίως επί έξι ημέρες.

Αποτελέσματα

Διεξάγαμε μια μικρή μελέτη σε 12 ασθενείς οι οποίοι χειρουργήθηκαν με την τεχνική BIOPTICS. Είχαν μια μέση διαθλαστική ανωμαλία –14,55 D (range -11 D έως -25 D). Στις οκτώ εβδομάδες, το μέσο υπόλοιπο διαθλαστικό ισοδύναμο ήταν -2,50 D. Δέκα από τους αρχικούς 12 οφθαλμούς χρειάστηκαν ενδυνάμωση με laser. Η μέση μετεγχειρητική διαθλαστική ανωμαλία ήταν –4,50 D. Η προεγχειρητική οπτική οξύτητα με την καλύτερη διόρθωση ήταν 20/45. Η προεγχειρητική οπτική οξύτητα χωρίς διόρθωση ήταν η μέτρηση δακτύλων. Η μετεγχειρητική οπτική οξύτητα με την καλύτερη διόρθωση ήταν 20/27 ενώ χωρίς διόρθωση ήταν 20/42.

Δεν παρατηρήθηκε αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης καθώς και επιθηλιακής εσωτερικής αύξησης (epithelial ingrowth) σε κανένα στάδιο της διαδικασίας. Ενας ασθενής ανέφερε φωτεινή άλω και θάμπος την νύχτα στο πρώτο στάδιο της διαδικασίας. Ενα μήνα μετά την φωτοεκτομή, δεν υπήρχε εσωτερική επιθηλιακή αύξηση. Παρατηρήθηκε ένα ενδιαφέρον παράδοξο μιας αύξησης 1,2% στη μέτρηση των κεντρικών ενδοθηλιακών κυττάρων στους τρείς μήνες. Η αύξηση αυτή ίσως οφείλεται στην διακοπή της χρήσης των φακών επαφής, που συνήθως φορούνται από τους ασθενείς για δεκαετίες. Η προεγχειρητική μορφολογία των κεντρικών ενδοθηλιακών κυττάρων έδειχνε σημαντικό πολυμεγεθισμό που φαίνεται να επιλύεται μετεγχειρητικά όταν ο φακός επαφής παύει να χρησιμοποιείται. Τα αποτελέσματα αυτά, εξηγούν την αύξηση στην μέτρηση των κεντρικών ενδοθηλιακών κυττάρων.